Νεοπλάσματα της άνω και της κάτω γνάθου

Η στοματική κοιλότητα είναι η τέταρτη κατά σειρά συχνότητας προσβολής από κακοήθη νεοπλάσματα σε σύγκριση με τις άλλες περιοχές του σώματος του σκύλου.

Σημείο κλειδί Τα πιο συχνά νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας του σκύλου είναι το κακόηθες μελάνωμα, το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (ΑΚΚ), το ινοσάρκωμα και η επουλίδα. Το συχνότερο στοματοφαρυγγικό νεόπλασμα στη γάτα είναι το ΑΚΚ με δεύτερο κατά σειρά συχνότητας το ινοσάρκωμα.

Η γάτα σπάνια προσβάλλεται από κακόηθες μελάνωμα και επουλίδα. Στη γάτα, τα πιο συχνά νεοπλάσματα είναι τα καλοήθη νεοπλάσματα οδοντογενούς προέλευσης. Τα νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας εκτός από το κακόηθες μελάνωμα, τα νεοπλάσματα της οπίσθιας μοίρας της γλώσσας και το ΑΚΚ των αμυγδαλών, έχουν τάση για τοπική επέκταση και όχι για απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Ορισμένες φυλές σκύλων όπως boxers , golden retrievers και cocker spaniels έχουν προδιάθεση προσβολής της στοματικής κοιλότητας από νεόπλασμα. Οι μικρόσωμες φυλές σκύλων προσβάλλονται συχνότερα από κακόηθες μελάνωμα και οι μεγαλόσωμες από ΑΚΚ και ινοσάρκωμα.

Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα οφείλονται συνήθως στην τοπική νόσο και όχι στις μεταστάσεις. Ως εκ τούτου, για την επιτυχημένη αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας είναι απαραίτητη η τοπική θεραπεία. Η θεραπεία εκλογής για όλα τα νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας είναι η χειρουργική αφαίρεση. Βλέπε Πίνακα 99-1 για περιληπτική περιγραφή των νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας στο σκύλο και τη γάτα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ιστορικό

  • Τα κυριότερα συμπτώματα των νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας είναι η σιαλόρροια, η δυσοσμία του στόματος και η δυσφαγία.
  • Μπορεί να διαπιστωθεί από του ιδιοκτήτες παραμόρφωση του ρύγχους.
  • Επειδή συχνά τα νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας καταλαμβάνουν μεγάλη έκταση, είναι εξελκωμένα και συνοδεύονται από πόνο, μπορεί να προκαλέσουν ανορεξία.
  • Μερικές φορές προκαλούν αιμορραγία στη στοματική κοιλότητα. Μερικοί ιδιοκτήτες αναφέρουν ότι παρατήρησαν αίμα στο δοχείο που πίνει νερό ο ασθενής.
  • Μπορεί να διαπιστωθούν χαλαρά δόντια ή καθυστερημένη επούλωση μετά από εξαγωγή δοντιών. Στη γάτα η διαπίστωση υπερβολικά χαλαρών δοντιών που εξάγονται εύκολα, πρέπει να θέσει την υποψία νεοπλάσματος με πιο πιθανό το ΑΚΚ.

Κλινική Εξέταση

  • Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ψηλαφητή διόγκωση στο ρύγχος ή στο κάτω χείλος.
  • Η αιμορραγία και η δυσοσμία από τη στοματική κοιλότητα αποτελούν συχνά κλινικά ευρήματα.
  • Εάν το νεόπλασμα προσβάλλει την κροταφογναθική διάρθρωση, τον κάθετο κλάδο της κάτω γνάθου ή την οπίσθια φαρυγγική περιοχή, μπορεί να προκαλεί πόνο κατά την διάνοιξη του στόματος.
  • Κατά την επισκόπηση και ψηλάφηση διαπιστώνεται ότι η μάζα μπορεί να είναι λεία, εξελκωμένη η ακίνητη.
  • Πολλοί ασθενείς λόγω του πόνου δεν επιτρέπουν να γίνει λεπτομερής εξέταση της στοματικής κοιλότητας. Σε αυτούς τους ασθενείς απαιτείται ηρέμηση.
  • Επειδή πολλά από τα νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας μεθίστανται δια της λεμφικής οδού, πρέπει να ψηλαφιούνται τα υπογνάθια και τα επιχώρια λεμφογάγγλια για τη διαπίστωση πιθανής λεμφογαγγλιομεγαλίας.

Διαγνωστικές Εξετάσεις

Εξετάσεις Αίματος

  • Επειδή οι περισσότεροι ασθενείς είναι μεγάλης ηλικίας (>8 ετών) πρέπει να υποβάλλονται στις βασικές εργαστηριακές εξετάσεις (γενική εξέταση αίματος, βιοχημικές εξετάσεις και ανάλυση ούρου) για τη διαπίστωση συστηματικής νόσου που έχει σχέση με το νεόπλασμα η συνυπάρχουσας μεταβολικής νόσου.

Απεικονιστικές εξετάσεις

  • Γίνονται ακτινογραφήματα της θωρακικής κοιλότητας σε τρεις προβολικές θέσεις για τη διαπίστωση μεταστατικής νόσου στους πνεύμονες.
  • Υπό γενική αναισθησία, γίνονται ακτινογραφήματα του κρανίου για να εκτιμηθεί η έκταση της προσβολής των οστών της άνω ή της κάτω γνάθου. Για την λεπτομερή απεικόνιση των οστών του κρανίου γίνεται μια σειρά ακτινογραφημάτων με διαφορετικές προβολικές θέσεις (πλαγιοπλάγια, κοιλιοραχιαία, δεξιά λοξή και αριστερή λοξή). Στα ακτινογραφικά ευρήματα σε περίπτωση προσβολής από νεόπλασμα, περιλαμβάνονται αλλαγές στην πυκνότητα της φλοιώδους μοίρας του προσβεβλημένου οστού, περιοστικός σχηματισμός νεόδμητου οστίτη ιστού, προσβολή των γειτονικών μαλακών ιστών και χαλάρωση των δοντιών.
  • Για την εκτίμηση της έκτασης του νεοπλάσματος και για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης δίδουν άριστες πληροφορίες η αξονική και η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου. Οι απεικονιστικές αυτές τεχνικές είναι πολύ χρήσιμες για την απεικόνιση νεοπλασμάτων της οπίσθιας μοίρας της άνω γνάθου ή νεοπλασμάτων που προσβάλλουν τον οφθαλμικό κόγχο, το ζυγωματικό τόξο, την κροταφογναθική διάρθρωση ή τον κάθετο κλάδο της κάτω γνάθου.

Βιοψία

  • Για την οριστική διάγνωση πριν την χειρουργική επέμβαση χρειάζεται ιστοπαθολογική εξέταση

Σημείο κλειδί Πρέπει να γίνεται βιοψία από όλες τις ύποπτες αλλοιώσεις της στοματικής κοιλότητας. Η έγκαιρη διάγνωση συνεισφέρει στην επιτυχημένη έκβαση της θεραπείας.

  • Ανάλογα με το αποτέλεσμα της βιοψίας, προσδιορίζεται η μέθοδος θεραπείας και εκτιμάται ο χρόνος επιβίωσης. Η παρακέντηση με βελόνα των νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας δεν έχει συνήθως διαγνωστική αξία διότι η αποκόλληση και αναρρόφηση κυττάρων από το νεόπλασμα είναι δύσκολη. Για την οριστική διάγνωση απαιτείται σφηνοειδής βιοψία από το νεόπλασμα.
  • Επί λεμφογαγγλιομεγαλίας των υπογνάθιων ή φαρυγγικών λεμφογαγγλίων πρέπει να γίνεται παρακέντηση ή βιοψία από αυτά για τη διάγνωση μεταστατικής νόσου. Συνιστάται η παρακέντηση ακόμα και των επιχώριων λεμφογαγγλίων με φυσιολογικό μέγεθος. Σε μια μελέτη το 40% των σκύλων με μελάνωμα της στοματικής κοιλότητας είχαν λεμφογάγγλια φυσιολογικού μεγέθους που κατά την κυτταρολογική εξέταση διαπιστώθηκε ότι έπασχαν από μεταστατική νόσο.

ΤΥΠΟΙ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ

Καλοήθη Νεοπλάσματα Μη – Οδοντογενούς Προέλευσης

Επουλίδα

Η επουλίδα αποτελείται από ινώδη ιστό που προέρχεται από τον περιοδοντικό σύνδεσμο. Είναι το συχνότερο νεόπλασμα της στοματικής κοιλότητας στο σκύλο. Αντίθετα, στη γάτα παρατηρείται σπάνια. Δεν υπάρχει προδιάθεση φύλου. Στη φυλή boxer έχει αναφερθεί οικογενειακή προδιάθεση.

Οι επουλίδες χωρίζονται σε τρεις τύπους ανάλογα με τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά τους :

  • Ινώδης επουλίδα Είναι καλόηθες μη διεισδυτικό νεόπλασμα Η πλειονότητα των νεοπλασματικών κυττάρων προέρχεται από τον περιοδοντικό σύνδεσμο. Οι ινώδεις επουλίδες είναι συνήθως μισχωτές και πολλαπλές.
  • Οστεούμενη επουλίδα Έχει όμοια βιολογική συμπεριφορά με την ινώδη επουλίδα, αλλά κατά την ιστοπαθολογική εξέταση διαπιστώνεται η παρουσία οστεοειδούς ουσίας. Έχει αναφερθεί κακοήθης εξαλλαγή της σε οστεοσάρκωμα.
  • Ακανθωματώδης επουλίδα. Είναι ο πιο επιθετικός τύπος. Χαρακτηρίζεται από την εκτεταμένη διείσδυση στο φατνιακό οστό. Προσβάλλει συνήθως την πρόσθια μοίρα της κάτω γνάθου. Η ακανθωματώδης επουλίδα που μπορεί τοπικά να αποκτήσει μεγάλο μέγεθος, δεν δίνει μεταστάσεις. Ένα ποσοστό 30% των ακανθωματωδών επουλίδων υφίσταται κακοήθη εξαλλαγή.

Θεραπεία και Πρόγνωση

  • Επειδή η επουλίδα είναι εντοπισμένο νεόπλασμα, μπορεί να θεραπευτεί με βαθιά απόξεση των οδοντικών φατνίων (ο τρόπος αυτός αφορά την ινώδη και οστεούμενη επουλίδα). Η πρόγνωση είναι γενικώς καλύτερη εάν γίνει ριζική εκτομή του νεοπλάσματος μαζί με τα οστό που το περιβάλλει. Επειδή η ακανθωματώδης επουλίδα προκαλεί εκτεταμένη οστική προσβολή, για τη θεραπεία της συνιστάται ευρεία en block εκτομή. Αν γίνει μόνο αποκόλληση και απομάκρυνση του νεοπλάσματος, η πιθανότητα υποτροπής είναι μεγάλη. Αντίθετα, η ευρεία en block εκτομή θεωρείται θεραπευτική.
  • Η θεραπεία των επουλίδων με ακτινοβολία χωρίς χειρουργική επέμβαση είναι συχνά θεραπευτική. Στις επουλίδες που έχουν μεγάλο όγκο ή που η χειρουργική εξαίρεσή τους δεν ήταν ολική, μπορεί να γίνει ή να επαναληφθεί η χειρουργική εκτομή και να ακολουθήσει η ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά. Η χημειοθεραπεία δεν έχει καλά αποτελέσματα για τη θεραπεία των επουλίδων.

Άλλα Καλοήθη Νεοπλάσματα Μη-οδοντογενούς Προέλευσης

Σπανιότερα καλοήθη νεοπλάσματα μη-οδοντογενούς προέλευσης είναι το ίνωμα, το αιμαγγείωμα, το λίπωμα, το χόνδρωμα, το οστέωμα και το ιστιοκύτωμα. Η μακροσκοπική εμφάνιση των νεοπλασμάτων αυτών είναι σχεδόν όμοια και για τη διαφοροποίησή τους χρειάζεται ιστοπαθολογική εξέταση.

Κακοήθη Νεοπλάσματα Μη-Οδοντογενούς Προέλευσης

Κακόηθες Μελάνωμα

Το κακόηθες μελάνωμα χαρακτηρίζεται από τοπική διείσδυση και προδιάθεση για μετάσταση στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης του. Μπορεί να έχει ή να μην έχει έντονα μελανή χρώση (μελανωτικό ή μη-μελανωτικό). Επειδή τα μελανωμάτα της στοματικής κοιλότητας συνήθως εξελκώνονται και νεκρώνονται, τα συχνότερα συμπτώματα είναι η κακοσμία του στόματος και η αιμορραγία. Οι σκύλοι που έχουν έντονη χρώση του στοματικού βλεννογόνου, όπως η φυλή c how - chow έχουν προδιάθεση για προσβολή από κακόηθες μελάνωμα. Τα κακοήθη μελανώματα προσβάλλουν (κατά σειρά συχνότητας) τα ούλα, τον παρειακό και τον χειλικό βλεννογόνο, τη σκληρά υπερώα και τη γλώσσα.

Θεραπεία και Πρόγνωση

  • Η θεραπεία εκλογής είναι η έγκαιρη, ευρεία en block χειρουργική εκτομή. Το μέγεθος του νεοπλάσματος επηρεάζει την πρόγνωση, επειδή η εξαίρεση μελανώματος με επιφάνεια μικρότερη από 50 mm 2 έχει καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με μαλανώματα μεγαλύτερης επιφάνειας.
  • Η χορήγηση υψηλής δόσης κλασματοποιημένης ακτινοθεραπείας δίδει σχετικά καλά θεραπευτικά αποτελέσματα. Μια μελέτη έδειξε αύξηση του χρόνου επιβίωσης με συνδυασμό χειρουργικής θεραπεία και ακτινοθεραπείας σε σύγκριση με χειρουργική θεραπεία μόνο.
  • Δεν έχει ανακαλυφθεί μέχρι σήμερα χημειοθεραπευτικό σκεύασμα που να είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία του μελανώματος.
  • Νεώτεροι μέθοδοι θεραπείας όπως η ανοσοθεραπεία υπόσχονται καλά αποτελέσματα

Σημείο κλειδί Η πρόγνωση για το κακόηθες μελάνωμα είναι δυσμενής. Ποσοστό ασθενών < 10% έχει χρόνο επιβίωσης μέχρι ένα χρόνο ακόμη και με θεραπεία.

Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (ΑΚΚ)

Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα είναι το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας νεόπλασμα της στοματικής κοιλότητας του σκύλου. Αντίθετα, είναι το συχνότερο νεόπλασμα της στοματικής κοιλότητας της γάτας. Το ΑΚΚ χαρακτηρίζεται από τοπική διείσδυση και μετάσταση σε όψιμο στάδιο της ανάπτυξής του. Κατά την επισκόπηση της στοματικής κοιλότητας το ΑΚΚ φαίνεται εξελκωμένο και κατά την ψηλάφηση είναι εύθρυπτο.

Περιγράφονται δύο τύποι ΑΚΚ που είναι ο μη-αμυγδαλικός και ο αμυγδαλικός τύπος. Οι δύο αυτοί τύποι έχουν πολύ διαφορετική βιολογική συμπεριφορά. Το μη-αμυγδαλικό ΑΚΚ διεισδύει τοπικά και αργεί να δώσει μετάσταση. Συχνά διεισδύει σε οστό προκαλώντας λύση του οστού και απώλεια των οδόντων. Το αμυγδαλικό ΑΚΚ είναι πολύ επιθετικό δίδοντας στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης του μεταστάσεις στα επιχώρια λεμφογάγγλια και τους πνεύμονες.

Θεραπεία και Πρόγνωση

  • Η θεραπεία εκλογής είναι η ευρεία χειρουργική εκτομή με συνδυασμό ή όχι ακτινοθεραπείας.
  • Η ακτινοθεραπεία μπορεί να εφαρμοσθεί σαν συμπληρωματική για τον έλεγχο της τοπικής διείσδυσης ιδιαίτερα όταν το νεόπλασμα έχει μεγάλες διαστάσεις.
  • Ο μεγαλύτερος χρόνος επιβίωσης επιτυγχάνεται με χειρουργική εκτομή και μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.
  • Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα όπως η σισπλατίνη και η πιροξικάμη προστιθέμενα στο πρωτόκολλο θεραπείας μπορεί να επιμηκύνουν τον χρόνο επιβίωσης.
  • Σε γενικές γραμμές η πρόγνωση είναι επιφυλακτική. Αν η χειρουργική εκτομή του νεοπλάσματος γίνει ακριβώς στο όριο του, η υποτροπή είναι συχνή και το 50% περίπου των ασθενών έχουν χρόνο επιβίωσης < 1 έτος.

Ινοσάρκωμα

  • Το ινοσάρκωμα είναι το τρίτο κατά σειρά συχνότητας νεόπλασμα του σκύλου μετά από το κακόηθες μελάνωμα και το ΑΚΚ. Στη γάτα, είναι το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας νεόπλασμα της στοματικής κοιλότητας.
  • Το ινοσάρκωμα είναι ένα συμπαγές βραδέως αναπτυσσόμενο νεόπλασμα που χαρακτηρίζεται από έντονα επιθετική τοπική διείσδυση και τάση για μετάσταση στα όψιμα στάδια της ανάπτυξής του.
  • Το ινοσάρκωμα εντοπίζεται συνήθως στα ούλα της άνω γνάθου μεταξύ του άνω κυνόδοντα και του 4 ου προγομφίου.
  • Επειδή η διείσδυσή του στους ιστούς είναι έντονη, η τοπική υποτροπή μετά την εξαίρεση είναι συχνή. Συχνότερα υποτροπιάζουν τα ινοσαρκώματα που διαπερνούν τη μέση γραμμή της σκληρής υπερώας ή εντοπίζονται στην οπίσθια μοίρα των γνάθων.

Θεραπεία και Πρόγνωση

  • Η θεραπεία εκλογής είναι η ευρεία χειρουργική εκτομή.
  • Για την αύξηση του χρόνου επιβίωσης μπορεί επιπροσθέτως να εφαρμοσθεί ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία.
  • Η πρόγνωση γενικώς είναι πολύ επιφυλακτική, επειδή συχνά το νεόπλασμα υποτροπιάζει τοπικά και δίδει μεταστάσεις στα όψιμα στάδια της ανάπτυξής του.
  • Το 20% των ασθενών έχουν χρόνο επιβίωσης 1 χρόνο.
  • Πρόσφατα έχει περιγραφεί στη φυλή golden retriever μια μορφή ινοσαρκώματος που αν και τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του είναι καλοήθη έχει επιθετική βιολογική συμπεριφορά.

Άλλα Κακοήθη Νεοπλάσματα Μη-οδοντογενούς Προέλευσης

Νεοπλάσματα με σπανιότερη εμφάνιση είναι το οστεοσάρκωμα, το αδενοκαρκίνωμα, το μη διαφοροποιημένο καρκίνωμα, το αφροδίσιο μεταδοτικό λεμφοσάρκωμα, το μαστοκύτωμα, το αιμαγγειοσάρκωμα και το λεμφοσάρκωμα.

Κακοήθη Νεοπλάσματα Οδοντογενούς Προέλευσης

Το αδαμαντίνωμα προέρχεται από την οδοντική ταινία. Το νεόπλασμα αυτό που είναι σχετικά σπάνιο προσβάλει συνήθως νεαρούς σκύλους και συχνά προκαλεί χαλάρωση της στήριξης των δοντιών. Το αδαμαντίνωμα εντοπίζεται συνήθως στα ούλα. Στα ακτινογραφήματα απεικονίζονται οστικές αλλοιώσεις μεγάλης έκτασης.

Το οδόντωμα είναι σπάνιο νεόπλασμα οδοντογενούς προέλευσης και μπορεί να προσβάλλει όλους τους οδοντικούς ιστούς (αδαμαντίνη , οστείνη , οδοντίνη και πολφός).

Θεραπεία και Πρόγνωση

  • Η θεραπεία εκλογής που συνήθως οδηγεί στην πλήρη ίαση είναι η ευρεία χειρουργική εκτομή.
  • Εάν η αξαίρεση είναι ανεπαρκής παρατηρείται συχνά υποτροπή τοπικά.
  • Παρότι η ακτινοθεραπεία έχει δώσει καλά αποτελέσματα, η υποτροπή τοπικά είναι συχνή.

Βλέπε τον Πίνακα1 για την περιγραφή και την ανταπόκριση στη θεραπεία των πιο συχνών κακοηθών νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας του σκύλου και της γάτας

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Προεγχειρητικές Επισημάνσεις

  • Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης και για τη μείωση των επιπλοκών όπως είναι η μεγάλη απώλεια αίματος, είναι η καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής. Συνήθως οι ασθενείς παραπέμπονται σε κτηνίατρο με ειδικότητα χειρουργού ή οδοντιάτρου.
  • Η έκταση της χειρουργικής εκτομής προκαθορίζεται από τα ακτινογραφήματα του κρανίου και την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία. Με βάση την έκταση των απεικονιστικών αλλοιώσεων προκαθορίζεται η επαρκής εκτομή των ιστών και κυρίως των βαθύτερων στρωμάτων.
  • Η άνω γναθεκτομή συνοδεύεται με σημαντική απώλεια αίματος κυρίως δε αν το νεόπλασμα εντοπίζεται στην οπίσθια μοίρα της άνω γνάθου ή προσβάλει την υπερώια ραφή. Για την μείωση της απώλειας του αίματος εφαρμόζεται με μερική επιτυχία ή προσωρινή σύγκλειση αμφοτέρων των καρωτίδων. Συνήθως, η εφαρμογή της μεθόδου αυτής δεν είναι απαραίτητη. Αντίθετα, πρέπει να είναι διαθέσιμο αίμα που θα χρησιμοποιηθεί για μετάγγιση αν χρειασθεί.
  • Γίνεται προεγχειρητική αναλγησία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και διαδερμικά αυτοκόλλητα φαιντανύλης, για να μειωθεί ο μετεγχειρητικός πόνος . Επειδή, για την επίτευξη αναλγησίας από τα διαδερμικά αυτοκόλλητα της φαιντανύλης χρειάζονται περίπου 16 έως 24 ώρες , πρέπει να κολλιούνται στο δέρμα το προηγούμενο βράδυ της χειρουργικής επέμβασης. Βλέπε στο << Παράρτημα φαρμάκων>> για τη δοσολογία.
  • Κατά την εισαγωγή της αναισθησίας τοποθετείαται στον ασθενή ενδοτραχειακός σωλήνας. Για να ελαχιστοποιηθεί η εισρόφηση αίματος και υγρών τοποθετούνται στη περιοχή του φάρυγγα γάζες αφού πρώτα έχουν μετρηθεί.
  • Η έγχυση τοπικών αναισθητικών στην περιοχή της χειρουργικής επέμβασης είναι χρήσιμη και βοηθά στην αντιμετώπιση του πόνου και στη μείωση της δόσης των χορηγουμένων αναλγητικών. Σαν τοπικό αναισθητικό χρησιμοποιείται διάλυμα 2% λιδοκαΐνης ή 0,5% βουπιβακαίνης ( με ή χωρίς επινεφρίνη) (βλέπε Κεφάλαιο 6).
  • Συγχρόνως με την εισαγωγή της αναισθησίας χορηγείται ένα αντιβιοτικό που να έχει καλή συγκέντρωση στη στοματική κοιλότητα ( κεφαλοσπορίνες πρώτης γενεάς, ή συνθετική πενικιλλίνη). Επειδή η παροχή αίματος στη στοματική κοιλότητα είναι πολύ καλή, σπάνια παρατηρείται μετεγχειρητική λοίμωξη με συνέπεια το αντιβιοτικό να χορηγείται μόνο τις πρώτες 24 ώρες. Εάν υπάρχει οστεομυελίτιδα η αντιβιοτικοθεραπεία συνεχίζεται για 14 ημέρες τουλάχιστον.
  • Τα ράμματα που συνιστώνται για τη χειρουργική της στοματικής κοιλότητας είναι polydioxanone ( PDS , Ethicon , Somerville , NJ ), polyglactin 910 ( Vicryl , Ethicon ), polygliconic acid ( Dexon , Davis and Geck ; Manati , Puerto Rico ) και polyglyconate ( Maxon , Davis and Geck ). Για τη σύγκλειση του τραύματος χρησιμοποιείται ράμμα μεγέθους 3-0 ή 4-0 με κόπτουσα βελόνα. Συνιστώνται ραφές απλές χωριστές, χωριστές κάθετες και χωριστές χιαστί.

Ανατομική υπόμνηση

  • Ο μασητήρας μυς καλύπτει την εξωτερική επιφάνεια του κλάδου της κάτω γνάθου. Μερικές μυϊκές δεσμίδες της επιπολής μοίρας του εκτείνονται γύρω από το κοιλιακό και οπίσθιο όριο της κάτω γνάθου και καταφύονται στην εσωτερική-κοιλιακή επιφάνειά της.
  • Ο κροταφίτης μυς καταφύεται στην κορωνοειδή απόφυση του κλάδου της κάτω γνάθου. Μερικές μυϊκές δεσμίδες του καταφύονται στην κοιλιακή μοίρα του μασητήριου βόθρου.
  • Ο έξω πτερυγοειδής μυς καταφύεται στην εσωτερική επιφάνεια της κονδυλοειδούς απόφυσης της κάτω γνάθου.
  • Ο έσω πτερυγοειδής μυς καταφύεται στην εσωτερική και οπίσθια επιφάνειες της γωνίας της κάτω γνάθου
  • Η κάτω φατνιακή αρτηρία και φλέβα εισέρχονται στον γναθιαίο πόρο που βρίσκεται στην εσωτερική επιφάνεια του κλάδου της κάτω γνάθου σε απόσταση 1 έως 1,5 cm μπροστά από τη γωνία της κάτω γνάθου. Η αρτηρία εξέρχεται από το γενειακό τρήμα.
  • Η παροχή αίματος στην άνω γνάθο γίνεται διαμέσου της μείζονος και ελάσσονος υπερώιας αρτηρίας και διαμέσου της υποκόγχιας αρτηρίας. Η κάθε μια από τις υπερώιες αρτηρίες πορεύεται κατά μήκος των βαθύτερων στρωμάτων του βλεννογόνου της σκληρής υπερώας. Η υποκόγχια αρτηρία εξέρχεται διαμέσου του υποκογχίου τρήματος πάνω από το άνω 3 ο προγομφίο δόντι. Η υποκόγχια φλέβα και νεύρο συμπορεύονται με την αρτηρία.

Σκοποί

  • Η ριζική εκτομή του νεοπλάσματος.
  • Η διατήρηση της παροχής αίματος στην περιοχή.
  • Ο χειρισμός των ιστών ατραυματικά.
  • Η ελάχιστη χρησιμοποίηση ηλεκτροκαυτηρίασης. Έχει αποδειχθεί ότι η υπερβολική χρησιμοποίηση ηλεκτροκαυτηρίασης καθυστερεί την επούλωση της χειρουργικής τομής και αυξάνει τις πιθανότητες διάνοιξης της.
  • Η συρραφή του βλεννογόνου σε δύο στρώματα είναι προτιμότερη από την συρραφή σε ένα στρώμα.

Σημείο κλειδί Η συρραφή των ιστών της στοματικής κοιλότητας δεν πρέπει να γίνεται υπό τάση. Η συρραφή υπό τάση έχει πολλές πιθανότητες διάσπασης.

  • Οι κρημνοί από τον βλεννογόνο πρέπει να έχουν μέγεθος 2 έως 4 mm μεγαλύτερο από στοματορινικό έλλειμμα.
  • Επειδή τα στοματορινικά ελλείμματα με μεγάλη έκταση, τα ελλείμματα στην οπίσθια μοίρα της γνάθου και τα στοματορινικά ελλείμματα που εντοπίζονται και από τις δύο πλευρές της υπερώιας ραφής έχουν μεγάλη πιθανότητα διάσπασης, πρέπει να μελετάται η σύγκληση του ελλείμματος πριν από την αφαίρεση του νεοπλάσματος.

Εργαλεία

  • Βασική συλλογή χειρουργικών εργαλείων και συλλογή ραμμάτων.
  • Στοματοδιαστολέας.
  • Ηλεκτροκαυτήρας και αναρρόφηση.
  • Οστεοπρίονο με εκκρεμοειδή κίνηση, οστεοτόμος και σφύρα.
  • Οστικό κηρίο.

Άνω Γναθεκτομή

Ο ασθενής τοποθετείται σε ραχιαία κατάκλιση. Το στόμα διατηρείται ανοιχτό με στοματοδιαστολέα ή ανοίγοντας την κάτω γνάθο και ακινητοποιώντας την με ταινίες που δένονται σε δύο ορθοστάτες συγκράτησης ορών εκατέρωθεν του χειρουργικού τραπεζιού. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας προσδένεται στη κάτω γνάθο.

Μονόπλευρη πρόσθια άνω γναθεκτομή

Η μονόπλευρη πρόσθια άνω γναθεκτομή εφαρμόζεται όταν το νεόπλασμα εντοπίζεται μπροστά από τον δεύτερο προγόμφιο και δεν επεκτείνεται από την άλλη πλευρά της υπερώιας ραφής.

Τεχνική

  • Γίνεται αρχικά τομή στον βλεννογόνο των ούλων και των χειλέων που αντιστοιχεί στην πρόσθια και την εξωτερική επιφάνεια του νεοπλάσματος και σε απόσταση 1 cm από τα όρια του. Η αιμορραγία ελέγχεται με άμεση πίεση ή με ηλεκτροκαυτηρίαση. Στη συνέχεια, τέμνεται ο βλεννογόνος της σκληρής υπερώας που αντιστοιχεί στην οπίσθια και την εσωτερική επιφάνεια του νεοπλάσματος. Οι χειρουργικοί χειρισμοί στη σκληρή υπερώα έχουν την τάση να προκαλούν έντονη αιμορραγία που ελέγχεται με απολίνωση ή με ηλεκτροκαυτηρίαση.
  • Γίνεται οστεοτομία του υποκείμενου οστού με οστεοπρίονο ή με οστεοτόμο και σφύρα. Η προσέγγιση στο οστό για την οστεοτομία γίνεται από τις τομές που έχουν γίνει στον βλεννογόνο.
  • Αφαιρείται en block το οστεοτομημένο τμήμα του οστού μαζί με το νεόπλασμα. Γίνεται απολίνωση ή καυτηριασμός των κλάδων της μείζονος υπερώιας αρτηρίας. Μετά την απομάκρυνση του οστού και του νεοπλάσματος γίνεται πλύση της περιοχής με άφθονο φυσιολογικό ορό.
  • Το στοματορινικό έλλειμμα που δημιουργείται μετά από την en block εξαίρεση του οστού και του νεοπλάσματος, αποκαθίσταται με κρημνό που δημιουργείται από τον βλεννογόνο και την υποβλεννογόνιο στοιβάδα των χειλέων. Ο κρημνός πρέπει να σχεδιάζεται με τρόπο που να καλύπτει το έλλειμμα χωρίς να ασκούνται τάσεις σε αυτόν. Ο κρημνός πρέπει να αποτελείται από βλεννογόνο, υποβλεννογόνιο στοιβάδα και όσο το δυνατόν περισσότερο υποδόριο ιστό. Οι χειρισμοί πρέπει να γίνονται με προσοχή για να μην διαταράσσεται η παροχή αίματος στον κρημνό.
  • Ο κρημνός συρράπτεται με ραφές που γίνονται σε ένα ή σε δύο στρώματα. Κατά την τεχνική της συρραφής σε δύο στρώματα το πρώτο ή εν τω βάθει στρώμα γίνεται με απλές χωριστές ραφές που διέρχονται από την υποβλεννογόνιο στοιβάδα του κρημνού και από οπές που έχουν διανοιχτεί στο οστό της σκληρής υπερώας. Το δεύτερο ή επιπολής στρώμα γίνεται με απλές χωριστές ραφές που φέρνουν σε επαφή τον βλεννογόνο της υπερώας με το χειλικό βλεννογόνο του κρημνού. Η προηγούμενη αποκόλληση του βλεννογόνου της υπερώας βοηθάει τη συρραφή του με τον χειλικό βλεννογόνο του κρημνού.
  • Στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται μεταξύ του βλεννογόνου της υπερώας και του χειλικού βλεννογόνου του κρημνού συρραφή σε ένα στρώμα. Εάν διαπιστωθεί άσκηση μεγάλων τάσεων στον κρημνό, τότε πρέπει να αυξηθεί η έκταση του κρημνού αποκολλώντας μεγαλύτερο τμήμα ιστού από το χείλος. Επίσης, εκτός από τις απλές χωριστές ραφές πρέπει να γίνεται μια επιπρόσθετη σειρά χωριστών κάθετων ραφών.

Αμφοτερόπλευρη πρόσθια άνω γναθεκτομή

Η αμφοτερόπλευρη πρόσθια άνω γναθεκτομή εφαρμόζεται όταν το νεόπλασμα εντοπίζεται μπροστά από τον δεύτερο προγόμφιο και προσβάλλει την άνω γνάθο και από τις δύο πλευρές της υπερώιας ραφής.

Τεχνική

  • Η τεχνική είναι όμοια με αυτή της μονόπλευρης πρόσθιας άνω γναθεκτομής με τη διαφορά ότι στην αμφοτερόπλευρη πρόσθια άνω γναθεκτομή αφαιρείται ολόκληρο το οστέινο έδαφος της πρόσθιας μοίρας της ρινικής κοιλότητας.
  • Η αποκατάσταση του ελλείμματος είναι όμοια με αυτή που εφαρμόζεται στην μονόπλευρη άνω γναθεκτομή. Από το κάθε ημιμόριο της άνω γνάθου δημιουργείται το μισό τμήμα του κρημνού. Η οπίσθια επιφάνεια του κάθε κρημνού συρράπτεται με το βλεννογόνο της υπερώας μέχρι την υπερώια ραφή. Οι πρόσθιες επιφάνειες των δύο κρημνών συρράπτονται μεταξύ τους επιτυγχάνοντας σύγκλειση του ελλείμματος με συρραφή που έχει τελικά σχήμα Τ. Οι δύο βλεννογόνοι συρράπτονται με απλές χωριστές ή απλές κάθετες ραφές.
  • Μία πιο ασφαλής τεχνική για την αποκατάσταση του ελλείμματος είναι η τεχνική του διπλού αναστρεφόμενου κρημνού. Κατά την τεχνική αυτή, δημιουργείται ένας κρημνός από τον βλεννογόνο των χειλέων κάθε πλευράς του ελλείμματος της άνω γνάθου. Ο πρώτος κρημνός αναστρέφεται για να καλύψει το έλλειμμα με τρόπο ώστε ο χειλικός βλεννογόνος να στραφεί προς την ρινική κοιλότητα. Στη συνέχεια αναστρέφεται ο κρημνός από την απέναντι πλευρά πάνω από τον πρώτο και συρράπτονται.

Άνω Ημιγναθεκτομή

Είναι η πιο μεγάλη χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με τις άλλες τεχνικές εκτομής της άνω γνάθου. Με τη τεχνική αυτή δημιουργείται μεγάλο έλλειμμα που πρέπει να αποκατασταθεί. Η άνω ημιγναθεκτομή ενδείκνυται για νεοπλάσματα που προσβάλλουν το μεγαλύτερο τμήμα του ενός ημιμορίου της σκληρής υπερώας χωρίς να επεκτείνονται από την άλλη πλευρά της υπερώιας ραφής.

Οποιοδήποτε τμήμα του ενός ημιμορίου της άνω γνάθου έως ολόκληρο το ένα ημιμόριο μπορεί να εξαιρεθεί χωρίς να διαταραχθεί η φυσιολογική λειτουργία της γνάθου και η αισθητική του προσώπου. Η εκτομή τμημάτων της οπίσθιας μοίρας της άνω γνάθου ανάλογα με την έκταση των προσβλημένων ιστών μπορεί να συνδυασθεί με εκτομή της εσωτερικής μοίρας του οφθαλμικού κόγχου, του ζυγωματικού οστού ή του κάθετου κλάδου της κάτω γνάθου.

Τεχνική

  • Ο ασθενής τοποθετείται σε ραχιαία κατάκλιση. Γίνεται τομή στο βλεννογόνο περιφερικά του νεοπλάσματος και σε απόσταση 1 cm από αυτό. Η εξωτερική τομή αρχίζει από την πρόσθια μοίρα της άνω γνάθου, ακολουθεί το όριο μεταξύ του βλεννογόνου των χειλέων και των ούλων και τελειώνει στην οπίσθια επιφάνεια του νεοπλάσματος. Από την πλευρά του νεοπλάσματος που βρίσκεται προς την υπερώια ραφή αρχίζει η εσωτερική τομή από τους μέσους τομείς οδόντες, ακολουθεί την υπερώια ραφή και τέλος συναντά την οπίσθια τομή.
  • Με την βοήθεια αποκολλητή του περιοστέου αποκαλύπτεται το υποκείμενο οστό. Γίνεται οστεοτομία στο υποκείμενο οστό με οστεοπρίονο η οστεοτόμο και σφύρα.
  • Η αιμορραγία μπορεί να είναι μεγάλη κυρίως κατά την οστεοτομία της οπίσθιας πλευράς του νεοπλάσματος. Το οστό και το νεόπλασμα αφαιρούνται en block . Πρέπει να ταυτοποιούνται και να απολινώνονται οι κλάδοι της γναθιαίας αρτηρίας. Η αιμορραγία ελέγχεται με απολίνωση , καυτηριασμό ή συμπίεση των αγγείων. Η αιμορραγία από τις ρινικές κόγχες αντιμετωπίζεται με αιμοστατικούς σπόγγους ( Gelfoam ).
  • Δημιουργείται κρημνός από τον βλεννογόνο και την υποβλεννογόνιο στοιβάδα του χείλους με βάση το βλεννογονοδερματικό όριό του. Ο διαχωρισμός των στοιβάδων του χείλους για τη δημιουργία του κρημνού αρχίζει από την εξωτερική επιφάνεια της γναθεκτομής και κατευθύνεται προς το βλεννογονοδερματικό όριο του χείλους. Ο κρημνός πρέπει να έχει επαρκή έκταση για να καλύψει το έλλειμμα χωρίς να υφίσταται τάσεις. Με απλές χωριστές ή απλές κατακόρυφες ραφές συρράπτεται ο βλεννογόνος και η υποβλεννογόνια στοιβάδα του κρημνού στο περιόστεο και το βλεννογόνο της σκληρής υπερώας.

Κάτω Γναθεκτομή

Το ζώο τοποθετείται σε πλευρική κατάκλιση με το προσβεβλημένο τμήμα της κάτω γνάθου προς τα πάνω. Κουρεύεται η ραχιαία και κοιλιακή επιφάνεια του ρύγχους και γίνονται εγχύσεις αραιωμένου διαλύματος χλωρεξιδίνης ή ιωδιούχου ποβιδόνης μέσα στη στοματική κοιλότητα. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας σταθεροποιείται στην άνω γνάθο. Στους κυνόδοντες που βρίσκονται προς τη πλευρά του χειρουργικού τραπεζιού τοποθετείται στοματοδιαστολέας.

Μονόπλευρη Πρόσθια Κάτω Γναθεκτομή

Η μονόπλευρη πρόσθια κάτω γναθεκτομή ενδείκνυται σε νεοπλάσματα που εντοπίζονται μπροστά από τον δεύτερο προγόμφιο και δεν επεκτείνονται στο άλλο ημιμόριο του σώματος της κάτω γνάθου. Στα νεοπλάσματα που επεκτείνονται στο απέναντι ημιμόριο του σώματος της κάτω γνάθου ενδείκνυται η αμφοτερόπλευρη πρόσθια κάτω γναθεκτομή.

Τεχνική

  • Γίνεται τομή στον χειλικό βλεννογόνο σε απόσταση τουλάχιστον 1 cm μακριά από το ορατό όριο του νεοπλάσματος. Η τομή επεκτείνεται γύρω από το σώμα της κάτω γνάθου αρχίζοντας από τη μεσογνάθιο σύμφυση και καταλήγοντας στο οπίσθιο όριο του νεοπλάσματος.
  • Κατά την διατομή του στοματικού βλεννογόνου από την εσωτερική πλευρά του νεοπλάσματος. πρέπει να αναγνωρίζονται και να διαφυλάττονται οι πόροι του υπογνάθιου και υπογλώσσιου σιελογόνου αδένα Οι πόροι εκβάλλουν στην υπογλώσσια θηλή. Εάν είναι αδύνατη η διατήρησή τους πρέπει να απολινώνονται πριν την εκτομή τους.
  • Μετά την έκθεση της μεσογνάθιας σύμφυσης, γίνεται διαχωρισμός της με τη βοήθεια οστεοτόμου και σφύρας. Μετά τον διαχωρισμό της μεσογνάθιας σύμφυσης το σώμα της κάτω γνάθου χωρίζεται σε δύο ημιμόρια.
  • Η οστεοτομία στην οπίσθια επιφάνεια του νεοπλάσματος γίνεται με οστεοπρίονο ή σύρμα Gigli . Επειδή, το οστό της κάτω γνάθου έχει μεγάλη πυκνότητα δεν γίνεται η οστεοτομία με σφύρα και οστεοτόμο.
  • Η αιμορραγία από την κάτω φατνιακή αρτηρία αντιμετωπίζεται με απολίνωση ή καυτηριασμό της και από τον μυελώδη αυλό του σώματος της κάτω γνάθου με οστικό κηρίο.
  • Αφαιρούνται οι ρίζες των οδόντων που έχουν τραυματισθεί κατά την οστεοτομία.
  • Δεν γίνεται προσπάθεια να ακινητοποιηθούν μεταξύ τους τα δύο ημιμόρια της κάτω γνάθου
  • Συρράπτεται ο υπογλώσσιος με τον χειλικό βλεννογόνο κάνοντας μία σειρά απλών συνεχών ή κατακόρυφων ραφών με απορροφήσιμο ράμμα 3-0 ή 4-0 .

Αμφοτερόπλευρη Πρόσθια Κάτω Γναθεκτομή

Η αμφοτερόπλευρη πρόσθια κάτω γναθεκτομή ενδείκνυται σε νεοπλάσματα που εντοπίζονται μπροστά από το δεύτερο προγόμφιο οδόντα και επεκτείνονται στο άλλο ημιμόριο του σώματος της κάτω γνάθου.

Τεχνική

  • Η ραχιαία κατάκλιση βοηθάει τη χειρουργική προσπέλαση.
  • Η τεχνική είναι όμοια με την μονόπλευρη πρόσθια κάνω γναθεκτομή.
  • Η εκτομή των δύο ημιμορίων του σώματος της κάτω γνάθου μπορεί να φθάσει μέχρι το επίπεδο του πρώτου γομφίου χωρίς διαταραχές όσον αφορά τη λειτουργία της και τη σύλληψη της τροφή. Πρέπει να ενημερώνεται ο ιδιοκτήτης ότι η γλώσσα θα κρέμεται έξω από το κάτω χείλος μετά την χειρουργική επέμβαση.
  • Το πλεονάζον δέρμα μπορεί να χρειάζεται να αφαιρεθεί πριν γίνει η συρραφή του με τον υπογλώσσιο βλεννογόνο. Μπορεί να αφαιρεθεί από το πρόσθιο τμήμα του χείλους ένα τμήμα δέρματος σχήματος V . Τα χείλη του δέρματος που δημιουργούνται συρράπτονται με μία σειρά απλών χωριστών ραφών. Μερικοί χειρουργοί τοποθετούν ράμματα ανακουφιστικά της τάσης που διέρχονται μεταξύ οπών που γίνονται στο περιφερικό τμήμα των δύο ημιμορίων του σώματος της κάτω γνάθου και της εξωτερικής επιφάνειας του κάτω χείλους. Για να προληφθεί η νέκρωση του δέρματος από την πίεση των ραμμάτων μπορεί να τοποθετούνται κομβία από πολυπροπυλένιο ή ελαστικοί σωλήνες.

Κάτω Ημιγναθεκτομή

Στη κάτω ημιγναθεκτομή που είναι η πιο μεγάλη χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με όλες τις άλλες χειρουργικές επεμβάσεις της κάτω γνάθου, γίνεται μερική ή ολική εξαίρεση του ενός ημιμορίου του σώματος της κάτω γνάθου.

Τεχνική

  • Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατάκλιση. Γίνεται τομή του χείλους σε όλο το πάχος του που αρχίζει από τη στοματική γωνία και τελειώνει στο πρόσθιο όριο του κάθετου κλάδου της κάτω γνάθου. Η τομή συνεχίζεται διαμέσου των υποδόριων ιστών έως την κροταφογναθική άρθρωση.
  • Αρχίζοντας από τη μεσογνάθιο σύμφυση και με πορεία προς τα πίσω μέχρι την γωνία της κάτω γνάθου τέμνεται αρχικά ο χειλικός και στη συνέχεια ο παρειακός βλεννογόνος με τρόπο ώστε να παραμένει στη περιφέρεια του νεοπλάσματος φυσιολογικός ιστός πλάτους 1 cm .
  • Η διατομή των ιστών συνεχίζεται γύρω από το σώμα του ενός ημιμορίου της κάτω γνάθου. Μόλις αποχωριστούν οι μαλακοί ιστοί από όλη τη περιφέρεια του ημιμορίου του σώματος της κάτω γνάθου , διαχωρίζεται η μεσογνάθιος σύμφυση με οστεοτόμο και σφύρα. Ο διαχωρισμός της μεσογνάθιας σύμφυσης βοηθά στην πλάγια μετακίνηση του πάσχοντος ημιμορίου του σώματος της κάτω γνάθου ώστε να διευκολυνθεί η διατομή των ιστών στην οπίσθια μοίρα του. Για την συγκράτηση και απαγωγή του ημιμορίου του σώματος της γνάθου χρησιμοποιούνται οστεολαβίδες (πχ Kern ).
  • Εάν το νεόπλασμα δεν προσβάλλει την οπίσθια μοίρα της κάτω γνάθου, γίνεται οστεοτομία στο σώμα του πάσχοντος ημιμορίου της κάτω γνάθου στο επίπεδο του προσθίου άκρου του μασητήρα μυός , αφήνοντας άθικτο τον ομόπλευρο κάθετο κλάδο της κάτω γνάθου και τη κροταφογναθική άρθρωση.
  • Εάν σχεδιάζεται να γίνει ολική ημιγναθεκτομή τότε αποχωρίζονται με διατομή από το πάσχον ημιμόριο της κάτω γνάθου οι μύες μασητήρας, διγάστορας της κάτω γνάθου και πτερυγοειδής. Απαιτείται προσοχή για να μη τρωθεί κατά τους χειρισμούς η κάτω φατνιακή αρτηρία πριν αναγνωρισθεί και απολινωθεί. Η κάτω φατνιακή αρτηρία πορεύεται κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας του έσω πτερυγοειδή μυ πριν να εισέλθει στο γναθιαίο πόρο. Η πλάγια μετακίνηση του πάσχοντος ημιμορίου του σώματος της κάτω γνάθου βοηθά την έκθεση και απολίνωση της αρτηρίας.
  • Τέμνεται ο αρθρικός θύλακος της κροταφογναθικής άρθρωσης και η άρθρωση εξαρθρώνεται. Στη συνέχεια τέμνεται ο κροταφίτης μυς στο σημείο της πρόσφυσής του επί της κορωνοειδούς απόφυσης του κλάδου της κάτω γνάθου. Για την ολοκλήρωση της διατομής τέμνονται όλες οι χαλαρές προσφύσεις των περιτονιών.
  • Για να μειωθεί ο νεκρός χώρος η συρραφή γίνεται σε τρεις χωριστές στοιβάδες. Με τη πρώτη και τη δεύτερη στοιβάδα συρράπτονται οι παραμένοντες μύες και ο υποβλεννογόνιος χιτώνας αντίστοιχα. Ο βλεννογόνος συρράπτεται με απλές χωριστές ή κατακόρυφες ραφές χρησιμοποιώντας ράμμα 3-0 ή 4-0.
  • Η ημιγναθεκτομή έχει σαν συνέπεια την απώλεια της πλάγιας υποστήριξης της γλώσσας. Για την δημιουργία ενός θυλάκου που θα υποστηρίζει τη γλώσσα επεκτείνεται προς τα εμπρός η γωνία των χειλέων του στόματος Για να επιτευχθεί αυτό (χειλοπλαστική) τέμνεται το όριο του άνω και του κάτω χείλους σε όλο το πάχος του από τη γωνία του στόματος έως τον πρώτο προγόμφιο οδόντα. Τα χείλη συρράπτονται με τρεις σειρές ραμμάτων που αφορούν τον βλεννογόνο, την υποβλεννογόνιο στοιβάδα και το δέρμα.

Μετεγχειρητική Φροντίδα

  • Για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου συνιστάται η χορήγηση αναλγητικών.
  • Η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών συνεχίζεται τις πρώτες 24 ώρες μετεγχειρητικά.
  • Για να προληφθεί ο αυτοτραυματισμός της χειρουργικής τομής τοποθετείται στο ζώο κολλάρο της Ελισάβετ.
  • Τον πρώτο μήνα μετά τη χειρουργική επέμβαση το ζώο σιτίζεται με μαλακή τροφή ή χυλό. Μετά το γεύμα πρέπει να πλένεται η στοματική κοιλότητα με νερό ή φυσιολογικό ορό. Οι περισσότεροι σκύλοι αρχίζουν να τρώνε τις πρώτες 48 ώρες μετά την χειρουργική επέμβαση. Αντίθετα, οι γάτες αρνούνται να φάνε μετά από την άνω ή την κάτω γναθεκτομή. Εάν κατά την μετεγχειρητική περίοδο η σίτιση του ζώου γίνεται δύσκολα , τότε συνιστάται η τοποθέτηση σωλήνα σίτισης διαμέσου του οισοφάγου για εντερική διατροφή.
  • Εάν σχεδιάζεται να γίνει χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, μπορούν να αρχίσουν 3 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση.
  • Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να εξετάζεται ο ασθενής κάθε 3 μήνες. Η εξέταση περιλαμβάνει μακροσκοπική εξέταση της στοματικής κοιλότητας για πιθανή επανεμφάνιση του νεοπλάσματος, ψηλάφηση των αυχενικών λεμφογαγγλίων για λεμφογαγγλιομεγαλία και έλεγχο των ακτινογραφιών του θώρακα για πιθανή απεικόνιση μεταστάσεων.

Επιπλοκές

  • Μετά την κάτω γναθεκτομή μπορεί να εμφανισθεί παροδικό οίδημα στο πρόσωπο και βατράχιο που αποκαθίστανται συνήθως μετά από 2 έως 3 εβδομάδες. Για αρκετές ημέρες μετά την κάτω γναθεκτομή μπορεί να παρατηρείται σιαλόρροια που αποκαθίσταται μετά από μερικές εβδομάδες.
  • Μετά την άνω γναθεκτομή μπορεί να παρατηρηθούν οίδημα στο πρόσωπο, θορυβώδεις αναπνοές και ανορεξία που συνήθως αποκαθίστανται σε 5 έως 7 ημέρες.
  • Η πλούσια αιμάτωση της στοματικής κοιλότητας αποτρέπει την εμφάνιση μολύνσεων.
  • Η συχνότερη επιπλοκή της άνω γναθεκτομής είναι η διάσπαση του τραύματος και η δημιουργία στοματορινικού συριγγίου που συνήθως συνοδεύεται από ρινικό έκκριμα. Εάν η διάσπαση έχει μικρή έκταση, τότε η θεραπεία είναι συντηρητική με σκοπό την επούλωση κατά δεύτερο σκοπό. Εάν η διάσπαση έχει μεγάλη έκταση ή εάν έχει μικρή έκταση αλλά δεν επουλώνεται κατά δεύτερο σκοπό, τότε συνιστάται η συρραφή εκ νέου των ελεύθερων άκρων των βλεννογόνων. Η συχνότερη αιτία διάσπασης του τραύματος είναι η άσκηση αυξημένης τάσης στον κρημνό. Για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα επανεμφάνισης της διάσπασης δημιουργείται κρημνός μεγαλύτερης επιφάνειας από τον βλεννογόνο του χείλους και της υπερώας και τοποθετούνται κατακόρυφα ράμματα ανακουφιστικά της τάσης.
  • Ακόμα και εάν η έκταση της εκτομής της άνω ή κάτω γνάθου είναι μεγάλη η μετεγχειρητική αισθητική εικόνα είναι καλή. Πρόπτωση της γλώσσας παρατηρείται συνήθως επί αμφοτερόπλευρης πρόσθιας κάτω γναθεκτομής.
  • Η αφαίρεση του ενός ημιμορίου του σώματος της κάτω γνάθου προκαλεί μερική εκτροπή προς τα έσω του άλλου ημιμορίου λόγω έλλειψης οστικής υποστήριξης και φυσιολογικής μυϊκής σύσπασης. Μερικές φορές είναι απαραίτητη η μείωση του μήκους της μήλης του κάτω κυνόδοντα για να εμποδιστεί ο χρόνιος ερεθισμός και η εξέλκωση του βλεννογόνου της σκληρής υπερώας λόγω πλημμελούς σύγκλεισης του στόματος.

Σημείο Κλειδί Το ποσοστό των ικανοποιημένων ιδιοκτητών μετά από άνω ή κάτω γναθεκτομή είναι μεγάλο. Μια μελέτη αναφέρει ότι το ποσοστό των ικανοποιημένων ιδιοκτητών είναι ευθέως ανάλογο με την αύξηση του χρόνου επιβίωσης του ζώου τους. Αν και σε ένα ποσοστό σκύλων 44% διαπιστώθηκε δυσκολία στη σίτιση, στα περισσότερα ζώα παρατηρήθηκε εξαφάνιση του πόνου μετά από τη γναθεκτομή. Όλοι οι ιδιοκτήτες μετά την επανεμφάνιση του τριχώματος βρήκαν ικανοποιητική την αισθητική εμφάνιση του ζώου τους.

Πίνακας 1 Σύνοψη των συχνότερων καοηθών νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας του σκύλου και της γάτας

 

Γάτα

 

 

ΑΚΚ

Ινοσάρκωμα

Συχνότητα (%)

70

20

Ηλικία (έτη)

10

10

Προδιάθεση φύλου

Α=Θ

Α=Θ

Προδιάθεση εντόπισης

Άνω γνάθος, κάτω γνάθος ή γλώσσα

Ούλα

Μετάσταση σε λεμφαδένες

Συχνή

Σπάνια

Απομακρυσμένες μεταστάσεις

Σπάνια

Μερικές φορές

Ανταπόκριση στην ακτινοβολία

Φτωχή

Μέτρια

Ανταπόκριση στη χειρουργική εξαίρεση

Μέτρια

Μέτρια

Πρόγνωση

Φτωχή

Μέτρια

 

ΑΚΚ : Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα

 

 

 

Σκύλος

 

 

 

ΑΚΚ

Ινοσάρκωμα

Κακόηθες μελάνωμα

Επουλίδα

Συχνότητα (%)

20-30

10-20

30-40

5

Ηλικία (έτη)

10

7

12

9

Προδιάθεση φύλου

Α=Θ

Α>Θ

Α>Θ

Θ>Α

Προδιάθεση εντόπισης

Πρόσθια μοίρα της κάτω γνάθου

Υπερώα

Βλεννογόνος στοματικής κοιλότητας

Πρόσθια μοίρα κάτω γνάθου

Μετάσταση σε λεμφαδένες

Μερικές φορές

Σπάνια

Συχνή

Ποτέ

Απομακρυσμένες μεταστάσεις

Σπάνια

Μερικές φορές

Συχνή

Ποτέ

Ανταπόκριση στην ακτινοβολία

Καλή

Μέτρια

Φτωχή

Άριστη

Ανταπόκριση στη χειρουργική αφαίρεση

Καλή

Μέτρια

Φτωχή-Μέτρια

Άριστη

Πρόγνωση

Καλή

Επιφυλακτική

Φτωχή

Άριστη

 

ΑΚΚ : Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα

Α: Αρσενικό

Θ:Θηλυκό

 

���ģ������http://BestMoban.Com,����ģ�������http://BestMoban.Com http://9host.cn http://bestsucai.com